NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

W ramach ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje Państwu refundacja wyrobów medycznych. Są to np. wózki inwalidzkie, różnego rodzaju protezy, ortezy ortopedyczne, aparaty słuchowe, soczewki okularowe, obuwie ortopedyczne, materace przeciwodleżynowe, laski i kule, a także pieluchomajtki, cewniki czy sprzęt stomijny.
Wyroby medyczne są refundowane w różnej wysokości, jednorazowo na określony czas. Wysokość refundacji oraz okres użytkowania określają przepisy Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz.U. z 2019 r. poz. 1267 z póżn.zm.). Szczegółowy wykaz wyrobów medycznych wraz z kwotami refundacji i okresami ich użytkowania znajdziecie Państwo w załączniku do ww. Rozporządzenia MZ.

Od 1 stycznia 2020 r. zmieniają się zasady wystawiania, weryfikacji i realizacji zleceń na wyroby medyczne. Będzie to ułatwienie dla pacjentów, a w szczególności osób z niepełnosprawnościami i osób starszych a także ich opiekunów.

I. Krok pierwszy – zlecenie od osoby uprawnionej

W przypadku, gdy np.: lekarz specjalista lub lekarz podstawowej opieki zdrowotnej lub pielęgniarka/położna lub fizjoterapeuta lub felczer czyli tzw. osoba uprawniona, zdiagnozuje u Państwa lub Państwa bliskich konieczność korzystania z określonego wyrobu medycznego w tym również wyrobów o miesięcznym okresie użytkowania wystawia na nazwisko pacjenta „Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne” –  tzw. załącznik nr 1 do Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2019 r. w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz.U. z 2019 r., poz. 1555). 

Od 01.01.2020 r. obowiązywać będą nowe wzory zleceń  – będą one drukowane przez osobę wypisującą (np. lekarza) z nowego systemu informatycznego a w razie braku dostępu do systemu informatycznego (np. awaria) na dotychczasowych zasadach czyli np. odręcznie.

W zależności od rodzaju wyrobu medycznego osoba uprawniona może wypisać zlecenie raz na określony w przepisach okres użytkowania.

Zlecenia na wyroby medyczne (z wyłączeniem wyrobów comiesięcznych) ważne są przez 12 miesięcy od dnia wypisania  i w tym czasie powinny być zrealizowane.

Zlecenia na wyroby medyczne przysługujące comiesięcznie (w tym ich kontynuacja) mogą być wypisane maksymalnie na 12 miesięcy (gdy wypisywane są przy pomocy systemów informatycznych) i maksymalnie na 6 miesięcy (w przypadku awarii systemu informatycznego gdy wypisywane są np. ręcznie poza systemem informatycznym).

Zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne przysługujące comiesięcznie, w tym ich kontynuacja, wystawione na więcej niż jeden miesiąc kalendarzowy mogą być realizowane częściami obejmującymi okresy nie krótsze niż 1 miesiąc i nie dłuższe niż 6 miesięcy.

Zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne przysługujące comiesięcznie, w tym ich kontynuacja, są realizowane wyłącznie w miesiącach, na które zostały wystawione, z wyłączeniem miesięcy, które upłynęły.

Dla każdego rodzaju wyrobu medycznego oznaczonego odrębnym oznaczeniem  (litera i liczba porządkowa zgodnie z  załącznikiem do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz.U. z 2019 r. poz. 1267 z późn. zm.) musi być wystawione odrębne zlecenie.

Wykaz osób uprawnionych do wypisywania zleceń w zależności od rodzaju wyrobu medycznego znajduje się we wspomnianym wyżej Rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Są to np. lekarz specjalista, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarka, położna, fizjoterapeuta, felczer.

II. Krok drugi – potwierdzenie zlecenia do refundacji

Od 01.01.2020 r. zmianie ulegnie sposób potwierdzania i weryfikacji zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne. 

Uprawnienia pacjentów do refundacji wyrobów medycznych, będą weryfikowane i potwierdzane za pośrednictwem serwisów internetowych i usług informatycznych na etapie wypisywania zaopatrzenia przez osobę uprawnioną (np. lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta).

Tylko w przypadku braku dostępu do serwisów internetowych i usług informatycznych, czyli wtedy gdy lekarz wypisze zlecenie poza systemem informatycznym weryfikacja zlecenia i potwierdzanie prawa do świadczenia, będzie miało miejsce w dowolnie wybranym przez pacjenta Oddziale Wojewódzkim NFZ na terenie całej Polski, w tym na terenie województwa lubelskiego w Punktach Obsługi

Nie będzie zatem konieczności potwierdzania zleceń na wyroby medyczne do refundacji w odpowiednim do miejsca zamieszkania Oddziale Wojewódzkim NFZ co znacznie ułatwi i skróci Pacjentowi realizację świadczenia.

Zlecenie może być potwierdzone osobiście przez pacjenta, inną osobę w jego imieniu lub drogą pocztową.

W przypadku potwierdzania zlecenia drogą pocztową należy podać adres świadczeniobiorcy na który NFZ ma odesłać zlecenie. Jeżeli do zlecenia nie będzie dołączona informacja dotycząca zwrotnego adresu zlecenie będzie odsyłane na adres świadczeniobiorcy wpisany na zleceniu przez osobę uprawnioną, która wypisała zlecenie. Wszystkie odsyłane pocztą (listem poleconym) zlecenia adresowane są na świadczeniobiorcę.

Informację o miejscach, gdzie w danym województwie potwierdzane do refundacji  są zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne uzyskacie Państwo w Oddziale Wojewódzkim NFZ lub znajdziecie na jego stronie internetowej – w województwie lubelskim wnioski potwierdzane są w wybranych Punktach Obsługi wykaz Punktów Obsługi

Czas oczekiwania na potwierdzenie i realizację zlecenia

Refundacja i potwierdzanie zleceń na wyroby medyczne prowadzone są na bieżąco zgodnie z potrzebami pacjentów.

III. Krok trzeci – zakup wyrobu medycznego

Zlecenie na wyroby medyczne przysługujące comiesięcznie może być wypisane na okres nie dłuższy niż 12 kolejnych miesięcy (zlecenie wystawione i zweryfikowane w systemie informatycznym w trakcie wypisania) lub 6 kolejnych miesięcy (gdy zlecenie jest wypisane poza systemem informatycznym i potwierdzone do refundacji przez pracownika NFZ).

W takim przypadku gdy zlecenie jest na kilka miesięcy Istnieje możliwość częściowej realizacji zleceń na miesięczne wyroby jednak na okres nie krótszy niż 1 miesiąc i nie dłuższy niż 6 miesięcy.

Realizacja częściowa może odbywać się wyłącznie w jednym miejscu udzielania świadczeń, czyli rozpoczęcie realizacji częściowej u dowolnie wybranego świadczeniodawcy oznacza, że kolejne częściowe realizacje tego zlecenia będą musiały odbywać się u tego samego świadczeniodawcy.

Zlecenia na wyroby comiesięczne mogą być zrealizowane wyłącznie w miesiącach, których dotyczą bez możliwości realizacji za miesiące, które upłynęły.

Mając zweryfikowane i potwierdzone do refundacji zlecenie możecie Państwo zgłosić się do wybranej placówki na terenie całego kraju, która podpisała umowę z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – zaopatrzenie w wyroby medyczne. Może to być np. sklep medyczny, apteka, zakład optyczny czy punkt protetyki słuchu. Wybór konkretnej placówki danego typu należy do Państwa – nie obowiązuje w tym wypadku rejonizacja.

Po zakup wyrobów medycznych pacjent zgłasza się osobiście. Jeśli nie jest w stanie sam udać się do punktu z zaopatrzeniem może mu w tym pomóc inna osoba. Po dokonaniu zakupu refundowanego wyrobu medycznego pacjent lub inna osoba odbierająca wyrób medyczny potwierdza podpisem odbiór właściwego zaopatrzenia. Przed złożeniem podpisu warto zwrócić uwagę czy wpisana w IVa części zlecenia – pełna nazwa wydawanego wyrobu jest zgodna ze zleceniem oraz opisem na opakowaniu i dokumencie sprzedaży dotyczącym wybranego wyrobu medycznego.

Zasady refundacji wyrobów medycznych

Pacjentowi przysługuje prawo wyboru rodzaju i typu zaopatrzenia zgodnie z oznaczeniem (litera i liczba porządkowa zgodnie z wykazem ww. Rozporządzenia Ministra Zdrowia) zleconym przez osobę uprawnioną, spośród zróżnicowanej oferty różnych producentów. Produkty o tych samych funkcjach mogą różnić się ceną i jakością. NFZ finansuje wyroby medyczne do wysokości limitu refundacji określonego w przepisach Ministerstwa Zdrowia. Jeśli cena wybranego przez Państwa wyrobu jest wyższa niż cena określona limitem, Oddział Wojewódzki NFZ pokrywa koszt wyrobu do wysokości limitu refundacji, a różnicę pomiędzy ceną brutto i  kwotą refundacji dopłaca pacjent. Obowiązkiem każdej placówki mającej umowę z NFZ na realizację zaopatrzenia w wyroby medyczne jest posiadanie przynajmniej jednego produktu w cenie nie przekraczającej limitu cenowego określonego  przez Ministra Zdrowia, spośród każdego wyrobu medycznego oznaczonego grupą i liczbą porządkową, oferowanego pacjentom w ramach umowy z NFZ.

Wyjątek stanowią te wyroby medyczne, które zlecone i wykonywane są na indywidualne zamówienie. Cena w takich przypadkach ustalana jest przez realizatora w oparciu specyfikację wybranego przez pacjenta wyrobu medycznego.
Zgodnie z Rozporządzeniem  Ministra Zdrowia refundacja danego wyrobu medycznego przysługuje Państwu na konkretny okres czasu i dopiero po jego upływie (licząc od daty odbioru poprzedniego zaopatrzenia) możliwe jest wystawienie przez osobę uprawnioną i potwierdzenie przez NFZ (za pośrednictwem systemu informatycznego lub pracownika NFZ) refundacji kolejnego zlecenia, dlatego warto uważnie dokonywać zakupu zaopatrzenia, tak by wybrany wyrób medyczny był zgodny ze zleceniem, spełniał Państwa oczekiwania i funkcje zdrowotne przez cały okres użytkowania.

Zasady refundacji wyrobów medycznych dla:

• dzieci u których stwierdzono ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu
• osób, które posiadają orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności

lub

• orzeczenie o niepełnosprawności, dla dzieci które nie ukończyły 16 r. ż. łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałe opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji,

Zgodnie z art. 47 ust. 1a Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z  2019 r.,  poz. 1373 z późn. zm) pacjentom do 18 roku życia, u których stwierdzono ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu, na podstawie zaświadczenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii, neonatologii lub pediatrii, przysługuje prawo do refundowanych wyrobów medycznych wymienionych w ww. Rozporządzeniu Ministra Zdrowia, na zlecenie osoby uprawnionej do wysokości limitu finansowania ze środków publicznych, według wskazań medycznych, bez uwzględnienia okresów użytkowania. Tak więc, jeżeli pacjent spełnia powyższe kryteria (tzn. stwierdzone zostało ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalna choroba zagrażająca życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu) to wystawione zgodnie z przepisami zlecenie lekarskie zostanie potwierdzone do refundacji przez NFZ (pomimo terminu karencji). Warunkiem refundacji jest jednak okazanie przy potwierdzeniu i/lub realizacji zlecenia zaświadczenia wystawionego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii, neonatologii lub pediatrii, dotyczącego stwierdzenia ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia albo nieuleczalnej choroby zagrażającej życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu.

Powyższe zasady dotyczą (od dnia 1 lipca 2018 r.) również osób, które posiadają orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie o niepełnosprawności, dla dzieci które nie ukończyły 16 r. ż. łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałe opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, zgodnie z ustawą z dnia 9 maja 2018 r. o szczególnych rozwiązaniach wspierających osoby o znacznym stopniu niepełnosprawności (Dz. U. poz. 932).

Czy jeśli pacjent sam zakupi wyroby medyczne może liczyć na zwrot kosztów przez NFZ?

Nie. Jedyną podstawą refundacji – zgodnie z przepisami – jest zlecenie wystawione przez osobę uprawnioną, zweryfikowane i potwierdzone do refundacji przez system informatyczny w trakcie wypisywania lub przez Oddział Wojewódzki NFZ przed jego realizacją. Potwierdzone do refundacji zlecenie jest rodzajem czeku wystawionego pacjentowi, na podstawie którego otrzymuje on zaopatrzenie, za który punkt realizujący zaopatrzenie rozlicza się z NFZ. Jeśli cena wyrobu medycznego przekracza limit refundacji określony w przepisach pacjent dopłaca jedynie różnicę ceny brutto i kwoty refundacji.

Obowiązujące przepisy nie pozwalają natomiast na zwrot pacjentowi kosztów, poniesionych przy pełnopłatnym zakupie refundowanego wyrobu medycznego poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego, na podstawie przedłożonego przez pacjenta Oddziałowi NFZ paragonu, rachunku czy faktury.

Naprawy wyrobów medycznych

Zgodnie z obowiązującymi przepisami część refundowanych wyrobów medycznych podlega refundowanej naprawie (np. wózki inwalidzkie, ortezy ortopedyczne, protezy kończyn). Podstawą do naprawy wyrobu medycznego  jest  zlecenie naprawy wyrobu medycznego (załącznik nr 1 do Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2019 r. w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz.U. z 2019 r., poz. 1555), które wypełnicie, potwierdzicie i wydrukujecie Państwo w Oddziale Wojewódzkim NFZ.

Realizacja napraw odbywa się z reguły w placówce w której pacjent dokonał zakupu wyrobu medycznego. Refundowane naprawy dotyczą wyłącznie wskazanych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia wyrobów, będących po okresie objętym gwarancją i w okresie użytkowania wskazanym w ww. przepisach. Refundacja kosztów naprawy wydłuża proporcjonalnie okres użytkowania naprawionego wyrobu medycznego. 

Zasady przedterminowego zaopatrzenia w wyroby medyczne

Zdarzają się sytuacje, że dany wyrób medyczny w wyniku zmian w stanie zdrowia u chorego przestaje spełniać swoją funkcję. Przypadki takie mogą dotyczyć np. dzieci, które ze względu na rozwój fizyczny nie mogą dalej posługiwać się danym wyrobem medycznym, gdyż wyczerpały się możliwości jego regulacji, jak również osób dorosłych, u których nastąpiły takie zmiany w stanie zdrowia, które uniemożliwiają korzystanie z dotychczasowego zaopatrzenia. W opisanych sytuacjach możecie Państwo starać się o skrócenie okresu użytkowania. Przedterminowe zaopatrzenie przysługuje wyłącznie w przypadkach i w odniesieniu do wyrobów medycznych wskazanych w przepisach Ministra Zdrowia. Zlecenie na przedterminowe zaopatrzenie w wyroby medyczne, musi być wystawione przez osobę uprawnioną i zawierać wyczerpujące uzasadnienie medyczne, potwierdzające zmiany w stanie fizycznym pacjenta. Takie wnioski są weryfikowane i potwierdzane do refundacji pobodnie jak wszystkie zlecenia na wyroby medyczne, czyli albo przez system informatyczny w trakcie wypisywania zlecenia albo przez Oddział NFZ gdy zlecenie jest wypisane poza systemem informatycznym. Realizacja odbywa się na zasadach dotyczących wszystkich wyrobów medycznych.

Podstawy prawne:

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz.U. z 2019 r. poz. 1267)
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz.U. z 2019 r. poz. 1899)
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2019 r. w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz.U. z 2019 poz. 1555)
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 grudnia 2019 r. w sprawie wzoru zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne przysługujące comiesięcznie w przypadku kontynuacji (Dz. U. z 2020 r. poz. 28)
• Zarządzenie Nr 131/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 października 2019 r. w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczeń zaopatrzenie w wyroby medyczne
• Zarządzenie Nr 194/2020/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 11 grudnia 2020r. zmieniające zarządzenie w sprawie zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczeń zaopatrzenie w wyroby medyczne